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Au niveau de la columelle, on peut certes décrire une incision sagittale, mais en général, quand on parle d’incision columellaire, on parle en fait de l’incision trans-columellaire qui réunissant les deux incisions marginales latérales, fait passer l’intervention du statut de rhinoplastie endonasale au statut de rhinoplastie externe.
La rhinoplastie externe présente de nombreux avantages et des indications précises; parmi ses inconvénients, le point le plus souvent soulevé est celui de la cicatrice columellaire résiduelle: le respect de quelques principes ainsi qu’une technique chirurgicale précise et minutieuse permettent de relativiser cet inconvénient.

1- le tracé de l’incision: il doit être dessiné au crayon dermographique ou à l’encre. On peut dessiner autant de fois qu’on le souhaite, on ne peut inciser qu’une seule fois!

2- le siège de l’incision: il se situe à l’endroit le plus étroit de la columelle (entre l’angle columello-lobulaire et le point de divergence des pieds des crus mesiales), si possible également à l’endroit où le cartilage mesial sous-jacent est le plus proche de la peau (autrement dit où le tissu sous-cutané est le moins épais) de façon à minimiser le risque d’une cicatrice déprimée, le bord caudal de la crus mesiale apportant un soutien solide au tissu de cicatrisation.

3- le dessin de l’incision: l’incision princeps de Rethi en ligne droite est prohibée; le dessin de l’incision doit suivre une ligne brisée qui diminue le risque d’une cicatrice rétractile: en “V”, en “V” inversé, ou en marche d’escalier. Pour notre part, notre préférence va à l’incision en “V” inversé; en effet, lors de la manipulation du lambeau columellaire, le crochet de Gillis se place dans l’angle du V et n’entraîne ainsi pratiquement pas de souffrance cutanée.

4- l’incision doit être strictement perpendiculaire au plan cutané, initiée au bistouri lame #15 ou #11 et complétée aux ciseaux de Converse; dans le cas contraire où la peau aura été incisée en biseau, un effet de “trap-door” sera obtenu avec des berges cutanées non congruentes et une cicatrice en relief, accrochant la lumière, donc visible.

5- l’incision doit être strictement cutanée et ne doit pas endommager la crus mesiale sous-jacente.

6- la préhension du lambeau columellaire lors de la dissection est uniquement effectuée par le crochet de Gillis (la pince à disséquer est ici plus traumatisante), et le décollement du lambeau cutané par rapport au cartilage latéral inférieur est pratiqué aux ciseaux de Converse.

7- la fermeture utilise du Vicryl Rapide® 6.0; nous plaçons un point sous-dermique au niveau du sommet du “V”, puis les points cutanés en veillant à la congruence parfaite des berges cutanées.

Elle associe l’incision columellaire à l’incision marginale bilatérale et permet donc l’accès à toute la charpente ostéocartilagineuse nasale sans aucune distorsion.
Au niveau de la columelle, l’incision marginale, toujours perpendiculaire au plan cutané, est pratiquée juste en avant du bord caudal des crus mesiales, le plus en arrière possible du fin bourrelet cutané qui ourle les berges de la columelle.
Au niveau alaire, il est plus facile de commencer l’incision marginale à l’apex du vestibule où le bord caudal du cartilage alaire est facilement palpable, et de la poursuivre vers l’arrière le long de ce bord caudal, jusqu’à l’endroit où la crus laterale rencontre les cartilages accessoires.
L’incision vestibulaire est ensuite reprise vers le dedans et l’avant pour venir à la rencontre de l’incision marginale columellaire.

La dissection commence plutôt au niveau de l’incision columellaire en “V” inversé, d’un côté puis de l’autre. Nous utilisons les ciseaux de Converse glissés juste en avant du bord caudal de la crus mesiale, dans le plan immédiatement sous-musculo-aponévrotique; à ce stade, si nécessaire nous complétons franchement l’incision cutanée de façon strictement perpendiculaire au plan cutané. L’électrocoagulation bipolaire est utilisée pour l’hémostase de l’artère columellaire sectionnée par l’incision.
Le décollement progresse vers la pointe en restant au contact des crus mesiales. La clé d’un décollement aisé tient dans la traction effectuée par la main non dominante de l’opérateur au niveau du lambeau céphalique et la contre-traction exercée par l’aide au niveau caudal vestibulaire.

Une technique alternative peut être utile dans certains cas où les mesiales sont très déformés et asymétriques: l’incision trans-columellaire et l’incision marginale columellaire sont pratiquées au bistouri comme ci-dessus; le décollement est en revanche amorcé au niveau des crus laterales et poursuivi vers les dômes puis la crus intermédiaire et la crus mesiale.

La voie d’abord de rhinoplastie externe peut enfin être associée à une incision transfixiante et intercartilagineuse afin d’isoler complète le complexe de la pointe et le rendre parfaitement mobile par rapport aux autres composants du nez.
Cette combinaison geste autorise le repositionnement de la pointe par rapport au septum: - rotation, - dérotation, - augmentation de la projection, - diminution de la projection.

l’incision sagittale columello-apicale
Verticale médiane, elle est plus ou moins étendue et trouve éventuellement son utilité dans les rhinoplasties secondaires pour réaliser un abord limité, quasiment sans décollement, afin de mettre en place par exemple, un strut columellaire.