1- la peau et le tissu sous-cutané

La peau et le tissu sous-cutané forment une entité chirurgicale: les vaisseaux et les nerfs sont situés à la face profonde du tissu sous-cutané, courant directement à la face superficielle des muscles peauciers. Un plan de dissection choisi à ce niveau serait inutilement hémorragique.
L’entité peau-tissu sous-cutané présente des caractéristiques différentes: d’une part, selon le siège anatomique considéré, et d’autre part, d’un patient à un autre.
1-1- selon le siège anatomique
sur le plan qualitatif (structure):
- au niveau des deux tiers céphaliques de la pyramide nasale, la peau présente une texture fine et elle est mobile sur les plans sous-jacents;
- au niveau du tiers caudal de la pyramide nasale, correspondant au lobule, la peau présente une texture plus épaisse, plus riche en glandes sébacées et elle est plus adhérente aux plans musculaires. Cependant dans certains cas, la peau de la pointe nasale est extrêmement fine et laisse transparaître le relief et la forme des cartilages latéraux inférieurs.
sur le plan quantitatif (volume):
- au niveau de la racine nasale et au niveau de la supra-pointe (région sus-apicale), la peau et le tissu sous-cutané forment une épaisseur importante;
- au niveau du rhinion, les tissus de couverture sont beaucoup moins épais.

Au cours d’une rhinoplastie, cette différence d’épaisseur doit être prise en compte: 1- au moment de l’ajustage final de la ligne du dorsum (un profil nasal rectiligne suppose ainsi une légère convexité du dorsum ostéocartilagineux), et 2- au moment de l’utilisation éventuelle de greffes dites visibles dont les berges devront être tout particulièrement adoucies dans leur portion céphalique.

1-2- d’un patient à l’autre
L’entité peau-tissu sous-cutané présente également des caractéristiques différentes d’un individu à l’autre sur le plan qualitatif: importance des glandes sébacées, coloration, texture.
La peau épaisse, séborrhéique limite les possibilités d’une bonne définition nasale. L’oedème post-opératoire est plus important, tout particulièrement au niveau de la pointe avec un tissu fibreux de cicatrisation plus marqué, consécutif à la prolongation de l’oedème qui est responsable également d’une rétraction cutanée plus lente. Le résultat immédiat peut sembler insuffisant alors qu’il devrait s’améliorer à terme; l’épaisseur des tissus de couverture est dans certains cas suffisante pour masquer des irrégularités du dorsum ou des cartilages de la pointe.
La peau fine se redrape plus rapidement sur les structures sous-jacentes, avec beaucoup moins d’oedème post-opératoire mais a contrario, de petites irrégularités ou de discrètes asymétries osseuses ou cartilagineuses peuvent devenir apparentes, et tout défaut à ce niveau deviendra encore plus visible à plus long terme avec la rétraction des tissus superficiels.

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