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2- l'expansion nasale du SMAS facial - le plan musculo-aponévrotique - les muscles
Le plan musculo-aponévrotique revêt une importance majeure car il s'agit du plan sous lequel doit se faire la dissection chirurgicale; le SMAS nasal fait partie intégrante d'un lambeau qui comprend également la peau et le tissu sous-cutané et ce point est d'autant plus important que la peau est plus fine. Les muscles annexés au nez peuvent être classés de différentes manières, selon leur mode d'action ou selon leur situation.
2-1- selon leur mode d'action:
L'action des muscles peauciers du nez permet d'en décrire 4 catégories:
2-1-1- les muscles élévateurs: - pyramidal (procerus), - élévateur commun de la lèvre supérieure et de l'aile du nez (levator labii superioris alaeque nasi),
2-1-2- les muscles dépresseurs: - dilatateur postérieur de la narine (alar nasalis ou dilator naris posterior), - dépresseur de la pointe (depressor septi);
2-1-3- les muscles compresseurs: - transverse du nez (transversus nasalis), - compresseur mineur des narines (compressor naris minor);
2-1-4- un muscle dilatateur accessoire: - dilatateur antérieur de la narine (dilator naris anterior).
2-2- selon leur topographie:
A l’exception des deux muscles élévateurs, les composants de la musculature nasale s’organisent autour de la région caudale mobile pour constituer la valve nasale physiologique.
Les deux muscles élévateurs sont donc situés à la partie céphalique nasale:
2-2-1- le procerus s’insère au niveau du périoste de l’os nasal, se dirige verticalement en haut en comblant l’angle naso-frontal et en surcroisant les insertions internes du corrugator au niveau de la tête du sourcil. L’épaisseur du procerus au niveau de l’angle naso-frontal varie de 3,5 à 9,2 mm et détermine pour une grande part la forme de la racine nasale. Il se termine à la face profonde de la peau frontale médiane et correspond ainsi à l’expansion fronto-nasale du SMAS.
2-2-2- le levator labii superioris alaeque nasi a une action dilatatrice sur la valve nasale externe.
Il s'insère à la face externe de l'apophyse montante du maxillaire supérieur, en dedans des fibres internes de l’orbiculaire des paupières, en dessous du ligament canthal interne. Le corps musculaire est aplati, et descend légèrement en dehors pour s'étaler et se terminer à la face profonde de la peau de l'aile du nez (au niveau de son bord postérieur) et de la lèvre supérieure.
Le deuxième groupe de muscles intéresse la partie caudale du nez avec un point commun marqué par une insertion au niveau de la crête antéro-latérale de l’orifice piriforme.
2-2-3- le depressor septi nasi prend son origine principale au niveau du périoste de la région incisive centrale et latérale, et de la région pré-spinale antérieure; une partie de ses fibres cependant proviennent directement des fibres supérieures de l’orbiculaire des lèvres. Ces fibres d’origine labiale forment en partie la masse philtrale supérieure. Le muscle depressor septi comprend donc outre cette portion philtrale, une portion inférieure, osseuse.
Après un trajet vertical vers le haut, le muscle depressor septi se termine en s’insérant au niveau du pied de la crus mesiale et au niveau du septum membraneux. Quelques fibres peuvent passer entre les crus mesiales pour gagner directement la pointe du nez (Vogt.T.).
La contraction du muscle depressor septi tend à raccourcir la lèvre supérieure et à attirer la pointe du nez vers la lèvre supérieure, ceci tout particulièrement dans le sourire où il creuse l’angle nasolabial.
2-2-4- le dilator naris anterior prend son origine quelques millimètres en dessous du rebord osseux de l’orifice piriforme, en dehors des insertions du depressor septi. Son corps musculaire s’étale en tournant au dessus du bord latéral de la crus laterale du cartilage latéral inférieur. Il donne son volume au lobule narinaire latéral, par ailleurs dépourvu de tout élément cartilagineux. Les fibres musculaires gagnent le bord libre narinaire et se terminent à la face profonde de la peau.
Il a une action dilatatrice narinaire.
2-2-5- le transversus nasalis prend son origine à la partie la plus latérale et la plus céphalique de la crête osseuse sub-piriforme. Le corps musculaire s’étale en une fine couche à la partie latérale du nez en recouvrant le cartilage latéral supérieur et l’os nasal jusqu’à la racine du nez.
Les fibres musculaires terminales se joignent aux fibres musculaires contro-latérales sur la ligne médiane ainsi qu’aux fibres inférieures du procerus, en constituant une aponévrose en forme de “Y” inversé.
Une zone reste libre de couverture musculaire, en haut et en arrière de la racine nasale, entre l’orbiculaire des paupières et le complexe nasalis-procerus (zone de visibilité possible d’une ostéotomie).
L’action du complexe transversus nasalis-procerus est surtout sensible au niveau des mouvements de la peau par rapport à la charpente ostéo-cartilagineuse.
Deux muscles inconstants sont parfois décrits comme des expansions du transversus nasalis:
2-2-6- le compressor naris minor qui siège à la partie inférieure du transversus nasalis, dans la concavité de la crus laterale du cartilage alaire.
2-2-7- le myrtiformis (muscle myrtiforme) s’insère dans la fossette myrtiforme du maxillaire, en avant de la saillie de la canine, pour se terminer au niveau du plancher narinaire; son action contribue à abaisser l'aile du nez et à rétrécir transversalement l'orifice narinaire.
2-3- l’expansion nasale du SMAS facial (Saban)
Englobant la musculature nasale, un filet aponévrotique constitue avec elle le système musculo-aponévrotique ou SMAS nasal. Comme le SMAS facial dont il représente l’expansion, le SMAS nasal possède les caractéristiques suivantes:
1- il subdivise la graisse sous-cutanée en deux couches superficielle et profonde.
2- il est connecté à la surface profonde du derme par des septa fibreux.
3- la couche profonde sous le SMAS ne contient pas de septa fibreux et autorise une certaine mobilité des tissus mous superficiels (i.e. peau et SMAS) par rapport au plan ostéocartilagineux profond.
4- le réseau artério-veineux et nerveux principal est situé sous le SMAS.
5- le SMAS distribue les forces générales entrainées par l’action des muscles.
Sur le plan topographique:
1- au niveau de la columelle, le SMAS forme une couche fibreuse immédiatement sous-dermique, superficielle, qui englobe les vaisseaux d’origine labiale supérieure et rejoint les fibres du depressor septi.
2- au niveau de la pyramide nasale, deux couches peuvent être individualisées, superficielle et profonde:
- la couche superficielle latérale descend au-delà du bord caudal du cartilage alaire pour se terminer dans la peau du rebord narinaire,
- la couche superficielle médiane se poursuit avec le SMAS columellaire,
- la couche profonde latérale qui englobe le muscle transversus nasalis s’insère en particulier dans le tissu fibreux de la valve nasale interne,
- la couche profonde médiane plonge en avant de l’angle antérieur septal, en s’insinuant en arrière du ligament interdomal qui sépare ainsi les couches fibreuses superficielles et profondes du SMAS nasal.
Le ligament interdomal
Encore appelé ligament suspenseur de la pointe, c’est une structure fibreuse avasculaire qui réunit les deux dômes alaires et doit être sectionnée dans la rhinoplastie externe pour ouvrir en particulier l’accès au septum via son angle antérieur.