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3- la voûte nasale ostéo-cartilagineuse
Elle peut être séparée en trois parties:
3-1- la voûte nasale osseuse,
3-2-1- la voûte nasale cartilagineuse supérieure,
3-3-1- la voûte nasale cartilagineuse inférieure,
qui amèneront à décrire dans le même temps (3-2-2) le dorsum en tant que région anatomique, et (3-3-2) les supports de la pointe dont l'importance esthétique est considérable.
vue schématique
Le plan périchondro-périosté
C’est un plan fibreux qui peut être disséqué en continuité; il faut noter des zones d’adhérence ferme au niveau des sutures inter-osseuses médianes inter-nasales et latérales internaso-maxillaires, et au niveau de la jonction alo-triangulaire, c’est à dire de la valve nasale interne. Cependant le plan de dissection chirurgicale adéquat est supra-périchondro-périosté et sub-SMAS.
3-1- la voûte osseuse
Elle est formée par l’os nasal, pair et médian, ainsi que par les apophyses frontales des maxillaires. Globalement, elle est plus épaisse en céphalique et s’afine caudalement.
La voûte osseuse représente la région céphalique du nez: tiers supérieur de la longueuer nasale quand l’os nasal est court, jusqu’à la moitié de cette longueur quand l'os nasal est long.
L’os nasal s’articule en haut avec le processus nasal de l’os frontal; la suture naso-frontale est siyuée à 10,7 mm au dessus de la ligne intercanthale, et le coin osseux rigide, intercalaire (“bony triangle”) est pratiquement impossible à luxer.
L’os nasal devient plus étroit au dessus du niveau du canthus et devient également beaucoup plus épais. Cette notion a des incidences chirurgicales quant au choix du type d’ostéotomie latérale supérieure.
Les os nasal droit et nasal gauche sont réunis sur la ligne médiane par une suture intime dans leur portion céphalique. Dans leur portion caudale, ils sont séparés par une fine lame périostée qui s’insinue dans la suture inter-nasale.
Un os nasal court est défini par une hauteur égale ou inférieure à 15 mm.
En arrière et latéralement, la voûte osseuse est formée par le maxillaire dont l’épaisseur est croissante à mesure que l’on se rapproche de la fosse lacrymale. Celle-ci et le sac lacrymal qu’elle abrite sont protégés en partie par l’arc-boutant maxillaire. Le ligament palpébral interne passe en pont devant le sac lacrymal et la paroi antérieure du sac présente des connexions fibreuses denses avec le chef postérieur du ligament qui s’insère sur la crête lacrymale postérieure. La face antérieure du sac lacrymal n’est pas protégée par l’auvent osseux sur 10 ou 11 mm. La création d’un tunnel sous-périosté expose à la blessure du ligament palpébral ainsi qu’à celle du sac lacrymal par cisaillement.
En profondeur, au niveau des fosses nasales, sous l’apophyse frontale du maxillaire, la muqueuse est épaisse, entre 3 et 8 mm et elle se décolle facilement de l’os. En surface par contre, le périoste est beaucoup plus fin et relativement adhérent à la surface osseuse.
La voûte osseuse présente des variations importantes au niveau de sa forme: longueur, largeur et convexité, influençant ainsi la technique de correction chirurgicale.
3-2-1- la voûte nasale cartilagineuse supérieure
Elle est formée par les deux cartilages latéraux supérieurs, de forme triangulaire, qui s’attachent en haut sous l’os nasal dont le débord atteint 7,6 mm sur la ligne médiane et 3,8 mm latéralement, et s’articulent en bas avec les cartilages latéraux inférieurs qui les surplombent au niveau de la “scroll area”.Sur la ligne médiane, ils s’insèrent l’un à l’autre à la manière des deux pentes d’un toit et s’articulent ainsi avec le bord antéro-supérieur du septum cartilagineux. La “keystone area” (région de la clé de voûte, zone “K” de Cottle) est définie par la jonction des cartilages latéraux supérieurs avec le septum et l’os nasal.
En coupe sagittale, la lame quadrilatère cartilagineuse septale est en continuité avec les deux extensions latérales que forment les cartilages latéraux supérieurs. Cette continuité septo-triangulaire définit une forme en “Y” au niveau de la zone de la clé de voûte, puis en “T” à un niveau plus caudal où la zone juxta-septale, paramédiane des cartilages latéraux supérieurs joue un rôle d’expansion latérale de la voûte nasale moyenne, en constituant de véritables “spreader grafts” naturels. Au niveau de leur portion caudale, les cartilages latéraux supérieurs divergent du septum pour rester libres sur quelques millimètres. La petite surface comprise entre le septum et les deux extrémités libres des cartilages latéraux supérieurs est recouverte de muqueuse en continuité avec le mucopérichondre qui recouvre les éléments cartilagineux.
En dehors, les cartilages latéraux supérieurs ne débordent en général pas la suture nasomaxillaire.
3-2-2- le dorsum
Sur une vue frontale, le dorsum qui se compose d’une partie osseuse céphalique et cartilagineuse caudale présente une forme losangique qui devrait être maintenue ou restaurée au cours de la rhinoplastie. Sa partie osseuse est généralement moins importante que sa partie cartilagineuse (qui représente environ 60% du dorsum). Elle constitue cependant le support du tiers moyen du nez (console de Sheen).
3-3-1- la voûte nasale cartilagineuse inférieure
Elle représente le nez mobile suspendu en avant du nez fixe et flottant sur ses points d’attaches: orifice piriforme en dehors et épine nasale en dedans. Elle est formée par les deux cartilages latéraux inférieurs. Le cartilage latéral inférieur ou alaire est une pièce cartilagineuse en forme d’arche tridimensionnelle qui comprend trois parties: externe ou crus laterale, interne ou crus mesiale, et intermédiaire (crus intermédiaire).
La crus laterale s’appuie latéralement et en arrière sur l’orifice piriforme soit directement, soit plus souvent par l’intermédiaire de petites pièces cartilagineuses noyées dans un tissu de connexion, les cartilages accessoires.
Son bord caudal est en forme de “lazy S”, proche du bord libre narinaire au niveau de la partie latérale du dôme et s’en éloignant latéralement; la moitié postérieure de l’aile narinaire est donc dépourvue de toute structure cartilagineuse. De même, une petite zone triangulaire située entre la berge inférieure du dôme et le bord libre narinaire voit s’adosser la peau externe et la peau vestibulaire sans interposition cartilagineuse: il s’agit du “soft triangle” de Converse qui répond aux facettes latérolobulaires et ne comprend qu’un tissu aréolaire lâche. Enfin, une malposition alaire est définie par une direction rapidement verticale, céphalique de la crus laterale déshabitant encore plus la partie externe des narines (Sheen).
En dedans, les crus laterales butent souvent l’une contre l’autre sur une distance variable, en recouvrant l’angle antérieur septal.
La forme et la tonicité des cartilages alaires conditionnent l’aspect de la pointe du nez (sa définition).
La crus laterale peut être convexe, concave ou combiner les deux formes; les alaires peuvent être symétriques ou non, en taille et en forme, convexe d’un côté, concave de l’autre.
Elle peut être classée selon sa forme (classification de Zelnick et Gingrass); on retrouve:
- type I, lisse-convexe 10%
- type II, convexe-concave 30%
- type III, concave-convexe 25%
- type IV, concave-convexe-concave 25%
- type V, irrégulier non classable 10%
L’évaluation clinique pré-opératoire est corrélée par l’anatomie per-opératoire.
Les crus mesiales descendent dans la columelle et peuvent également être asymétriques, plus ou moins divergents de chaque côté du bord caudal du septum; sur le profil, ils revêtent une inclinaison vers le haut et l’arrière qui forme l’angle lobulo-columellaire (double break). Le pied de la crus mesiale est lié au septum caudal par des attaches fibreuses qui seront sectionnées par une incision trans-fixiante interseptocolumellaire complète. Les bords postérieurs des mesiales sont jointifs alors que les bords antérieurs divergent de chaque côté.
Le dôme comprend deux genoux latéral et mésial qui encadrent un segment intermédiaire dont la forme peut aller de concave à convexe.
L’angle de divergence est l’angle compris entre les segments médians des dômes; il permet de distinguer une pointe normale d’une pointe bulbeuse. L’angle dômal est l’angle compris entre les deux segments médian et latéral des dômes; il distingue une pointe normale d’une pointe carrée (“boxy tip”).
Le ligament supenseur de la pointe (ligament interdomal) réunit les bords céphaliques des crus laterales et intermédiaires en passant en avant et au dessus de l’angle antérieur septal.
Le cartilage alaire représente par ailleurs le constituant majeur parmi les supports de la pointe nasale.
3-3-2- les supports de la pointe
1- longueur et tonicité des cartilages alaires;
2- ligament suspenseur de la pointe;
3- connexions fibreuses entre les cartilages latéraux supérieur et inférieur;
4- connexion entre la cauda du cartilage alaire et l’orifice piriforme, et appui du cartilage alaire sur l’orifice piriforme; présence à ce niveau des cartilages accessoires.
5- connexions fibreuses des mesiales et du septum;
5- angle antérieur septal; mais dans un grand nombre de cas, les dômes se projettent très au-dessus et en avant de l’angle antérieur septal et le septum n’intervient donc pas en tant que support direct de la pointe.
En ce qui concerne les différents supports de la pointe nasale, certains revêtent une importance toute particulière et se révèlent être des supports majeurs:
1- l’articulation entre les cartilages latéraux inférieurs et supérieurs (qui sera interrompue par l’incision intercartilagineuse);
2- la forme et la structure des cartilages latéraux inférieurs (tonicité, longueur, et courbure tridimensionnelle qui renforce la résistance de la structure alaire);
3- l’articulation des crus mesiales avec le septum caudal et l’épine nasale (l’incision transfixiante prolongée caudalement jusqu’à ce niveau se traduit par une perte de projection de la pointe immédiatement visible sur la table d’opération.