1- la peau et le tissu sous-cutané - vascularisation - innervation

les vaisseaux
La vascularisation nasale externe a une double origine: ophtalmique et faciale, dont les branches perforent le système musculo-aponévrotique nasal (SMAS nasal) pour alimenter un réseau plexiforme sous-dermique
La vascularisation d’origine ophtalmique se fait par l’intermédiaire des branches ethmoïdale antérieure, nasale dorsale et nasale externe, au niveau de la région céphalique du nez.
La vascularisation d’origine faciale se fait par l’intermédiaire des deux branches de terminaison de l’artère faciale, l’artère angulaire et l’artère labiale supérieure, pour la région caudale du nez, en particulier pour la pointe. Celle-ci est en effet vascularisée principalement par l’artère nasale latérale, branche de l’artère angulaire, qui court le long du sillon alogénien et du creux sus-alaire. Un contingent vasculaire secondaire est assuré par une branche columellaire (artère subnasale), en provenance de l’artère labiale supérieure.
Une étude angiographique portant sur 22 sujets frais a montré la situation habituelle de l’artère latéro-nasale à 2 ou 3 mm au dessus du sillon sus-alaire. Les artères latéro-nasale et columellaire sont profondes à leur entrée au niveau de la base du nez et se terminent rapidement dans le plexus sous-dermique de la pointe du nez. L’artère latéro-nasale est toujours retrouvée (dans 100% des cas) que ce soit uni- ou bilatérale. La présence d’une artère columellaire n’est retrouvée que dans 68% des cas. Cependant il existait des anastomoses entre les branches latéro-nasales et columellaires chez 10 sujets où avait été pratiquée une incision trans-columellaire avant l’injection de produit de contraste. (cf. Rodney J. Rohrich).
L’étude de la vascularisation de la pointe permet donc d’affirmer que l’incision trans-columellaire de rhinoplastie externe ne compromet pas la vitalité des tissus apicaux. Il reste que l’association d’une incision trans-columellaire à des excisions d’ailes est à éviter ou à manier avec beaucoup de prudence. Des excisions d’ailes narinaires précédemment pratiquées, surtout si elles s’étendent vers le haut dans le sillon sus-alaire où il est probable que les artères latéro-nasales auront été électrocoagulées, doivent rendre extrêmement prudent quant au choix d’une rhinoplastie secondaire par voie externe. Enfin, l’excision du tissu sous-cutané de la pointe, communément appelée “dégraissage”, est une pratique dangereuse quant à la qualité de la vascularisation de la pointe du nez.

Le drainage lymphatique est centrifuge vers les ganglions pré-parotidiens et sous-mandibulaires. Le drainage lymphatique le long de la columelle est négligeable ce qui explique la discrétion de l’œdème sus-jacent à la cicatrice columellaire de rhinoplastie externe (cf. étude de Dean Toriumi).

les nerfs

L’innervation sensitive est principalement assurée par le nerf sous-orbitaire, branche du trijumeau, émergeant au trou sous-orbitaire. Celui-ci mesure environ 4 mm de diamètre et son ouverture regarde en bas et en dedans dans la plupart des cas, mais parfois simplement en bas. Il est situé entre 3 et 11 mm du rebord orbitaire inférieur, à la verticale du limbe cornéen dans le regard direct. Les nerfs frontal (V1), sous-orbitaire (V2) et mentonnier (V3) émergent tous trois sur la même verticale.

Le nerf sous-orbitaire abandonne le nerf alvéolaire antérieur et supérieur 5 à 20 mm avant d’émerger au trou sous-orbitaire. Les branches à destinée alvéolo-dentaire descendent dans l’épaisseur du maxillaire ou juste sous la muqueuse sinusienne.
Le territoire sensitif sous la dépendance du nerf sous-orbitaire comprend: la partie latérale du nez, la narine, le plancher du vestibule nasal, la lèvre supérieure, la partie caudale du septum et la base de la columelle (intérêt d'un bloc préalable dans les interventions sous anesthésie locale ou neuroleptanalgésie).
La base de la columelle est en particulier innervée par une branche de division détachée au niveau de la lèvre supérieure.
Dans quelques cas, l’innervation columellaire peut dépendre de nerfs d’origine endonasale.
Le nerf ethmoïdal antérieur (branche du nerf naso-ciliaire -V1-) se termine par une branche qui chemine dans un sillon creusé à la face endonasale de l’os nasal (ce sillon est parfois pris pour un trait de fracture sur des clichés radiographiques) et devient superficielle en passant entre le bord inférieur de l’os nasal et le cartilage latéral supérieur. Elle poursuit son trajet à la face externe du cartilage latéral supérieur pour donner l’innervation sensitive de la pointe du nez. Elle est systématiquement sectionnée par l’incision intercartilagineuse classique.

L’innervation sensitive endonasale dérive du nerf naso-ciliaire et du ganglion sphénopalatin. Le nerf naso-ciliaire donne les nerfs sous-trochléaire, ethmoïdal antérieur et ethmoïdal postérieur.
Le nerf ethmoïdal antérieur fournit l’innervation sensitive de la paroi externe des fosses nasales en avant des cornets; une branche interne innerve le septum.
Le ganglion sphénopalatin donne des branches pour la partie postérieure des fosses nasales (face externe et septum) ainsi que des branches palatines et le nerf nasopalatin. Le ganglion sphénopalatin est retrouvé au niveau de la queue du cornet moyen et il peut être bloqué via le trou palatin postérieur situé à 1cm en dedans et 1cm en arrière de la jonction 1ère-2ème molaire supérieures.

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